HRT

성호르몬이 부족해지는 폐경기 여성이나 갱년기 남성, 트랜스젠더를 위해 호르몬을 투여하는 조치를 말한다. 물론 사고나 질병 등으로 성호르몬 결핍이 생겨 이를 치료하는 경우도 여기에 포함된다.

40~50대의 폐경기 여성이 주로 받는 호르몬 대체 요법이다. 여성의 경우 60대 이상의 늦은 나이에 호르몬 치료를 시작할 경우 부작용 가능성이 있다고. 주로 안면홍조(hot flashes)나 질(vagina)의 위축 등으로 인한 성교통(dyspareunia)이 보여지는 여성에게 시행하게 된다. 또한 5년 이상 투여받은 경우에도 유방암 위험성이 있지만, 대개 시작 후 3년 이내에 치료를 마치므로 크게 상관없다고 한다.

호르몬 대체 요법이 제한되는 환자의 경우는 다음과 같다.

선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERMs)는 위와 같이, 여성호르몬 호르몬 대체 요법을 사용하지 못하는 여성에게 사용된다. 이는 특정적인 조직(tissues)에선 에스트로겐 수용체(receptor)에 작용물질(agonist)으로, 다른 조직에선 에스트로겐 수용체 길항근(antagonist)으로 작용하게 된다. 보통의 호르몬 대체 요법과 같이, 심장 및 뼈와 관련된 질병의 보호인자로 인식되나, 질 위축증 및 안면홍조에는 도움이 되지 못한다고. 종류는 다음과 같다.

기타 골다공증 등의 이유로 HRT를 하는 경우도 있으나, 건강보험심사평가원에서는 폐경기 HRT가 아니면 얄짤없이 비급여로 처리하고 있다. 하술할 성별간 교차 호르몬 대체 요법의 경우 법적으로도 여성인 트랜스젠더 여성에 한해 '조기폐경' 진단으로 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

최근에는 남성의 갱년기에 대한 연구와 사회적 인식도 늘어나고 있는데, 4~50대 갱년기 남성들을 위한 TRT(Testosterone Replacement Therapy)도 활성화되는 추세다. 네비도가 이런 남성갱년기 호르몬 대체요법에 쓰이는 대표적인 주사제다.

보다 정확하고 상세한 내용은 WPATH SOC 7판 참조. WPATH에서 무료로 배포하는 SOC 문서에서는 호르몬 대체 요법 뿐만 아니라 수술, 정신건강 관리, 평생 건강관리 등 성별 정체성에 있어 시스젠더 중심 사회의 이분법적 성별 관념에 부합하지 못하는 환자들과 그들의 건강관리를 담당하는 보건의료전문가들을 위한 전반적인 건강관리 실무표준을 제시하고 있으므로 성전환 치료 전반에 걸쳐 관심이 있다면 일독을 추천한다.

MTF 트랜스젠더에게 남성호르몬을 억제하고 여성호르몬을 투여하는 치료를 말한다. FTM 트랜스젠더에 대한 치료에 비해 효과가 천천히 나타나지만, 생식능력에 미치는 영향은 훨씬 크다고 알려져 있다. 시작하면 사람에 따라 다르지만 유두 주변에 멍울이 잡히며 유선 조직이 발달하고, 남성형 탈모의 완화 및 개선, 여드름 증상 완화, 체모(쉽게 말해 수염, 다리털 등등) 성장 둔화, 성욕과 생식능력의 돌이키기 힘든 감퇴를 동반하는 일련의 화학적 거세가 이뤄진다.

심지어 사람 잡는 피부염인 아토피마저도 개선되는데, 아들 아토피 치료한다고 십수년 넘게 온갖 발품을 팔던 부모들이 딸로 변해가는 과정을 보면서 허탈해할 정도다. 몸의 여러가지 변화 중에서 가장 먼저 본인과 타인에게 감지되는 변화인 이 피부 변화가 매우 극적이라, 피지분비가 줄어들다 못해 아예 지성 피부가 심한 건성으로 바뀌는 경우도 있다. 문제라면 단순히 피지가 줄어드는 선을 너무 넘어간다는 거. 심하던 아토피가 나아진다는 것도 정확히 말하자면 피부의 피지 분비가 급감하면서 '긁을 이유가 적어지는' 데에 기인한 것이지 아토피, 건선의 원흉인 자가면역반응이 둔해지는 것은 전혀 없다. HRT 시작 초기에는 몸이 호르몬 균형을 새로 맞추는 기간이므로 적당히 넘어가는 경우도 있지만 극건성 피부로 맞는 첫 가을이 다가오면 건조한 피부가 쩍쩍 갈라지고 각질이 일어나서 개선효과가 무의미해진다. 그러므로 여드름 안 난다고 방심하지 말고 보습은 죽을 때까지 철저히 하는 것이 좋다.

장기간 복용하면 체내 지방 축적이나 배치도 상당히 달라져서 얼굴도 동글동글해지고, 몸이 열심히 살을 찌우며 축적한 지방덩어리 덕에 골반뼈가 작음에도 불구하고 엉덩이 살이 펑퍼짐해지고, 근육이 있던 자리에도 물렁물렁한 살이 자리잡는다. 케바케라지만 복용자들이 가장 기대하는 변화인 가슴 성장도 보통은 물놀이에서 토플리스로 다니지 못 할 정도의 성장은 이뤄진다. 더 많이 크질 않아서 문제지...

한국의 경우 주로 갱년기 여성들에게 쓰이는 에스트라디올데포 주사제[1]를 쓰며, 일본에서는 성분이 약간 다르지만 효과는 동일한 '프로기논 데포'라는 약물을 쓴다. 근육 주사가 아프다는 사람은 에스트라디올 발레레이트를 알약으로 만들어놓은 프로기노바라는 약으로 퉁치기도 한다. 비슷한 용법으로 에스젠이라는 약도 간혹 쓰였지만 부작용이 심하다고 프로기노바에 밀리다가 2010년대 중반 들어 단종되었다. 트랜스젠더 안 만나본 초보 의사가 무턱대고 에스젠 처방했다가 약국에서 항의전화받았다는 괴담도 전해진다 한편으로는 프레미나[2] 같은 결합형 에스트로겐 성분 약제도 쓰인다. 요점은 어쨌든 경구약이라는거. 근육 주사가 잘못 놓으면 아프기만 아프고 몸에 뭔 일이 벌어질지 모르기 때문에 자가주사를 놓을 줄 모른다면 그냥 약을 먹는 경우가 많으나, 약의 특성상 간에서 처음부터 한 번 해독을 거치느라 약빨이 주사만 못하다는 점이... 그렇다고 매번 간호사한테 주사를 맞기엔 교통비도 아깝고 여러모로 비싸다(...) 다이안느정처럼 하술할 남성호르몬 억제제와 함께 뭉쳐놓은 약도 있다. 외국에서는 살에다가 붙였다 뗐다 하는 패치 형태의 복용법도 유행이지만 아쉽게도 한국에서는 시행되지 않고 있다. 가슴 같은 부위에 바르는 연고 형태로 나오는 물건도 있지만 늘 같은 시간에 뭉치지 않게 손으로 조절하면서 골고루 일정량을 바르는 것이 보통 번거로운 일이 아니기에 이쪽은 진입장벽이 좀 많이 높다.

사실 MTF HRT의 핵심은, 에스트로겐도 에스트로겐이지만 테스토스테론의 힘이 워낙 막강하기에 여성 호르몬제와는 별도로 남성호르몬 억제제 또한 복용해야 한다는 점이다. 경우에 따라선 여성 호르몬보다 억제제가 더 비싸기도 하다. 이거 귀찮아서 아예 SRS 전에 고환 절제를 행하는 경우도 있으나, 질 재건 수술에 지장이 있을 수 있어서 꼭 권장되지는 않는다.

이 남성 호르몬 억제제, 일명 안티안드로겐의 종류가 은근히 다양하다. 크게는 스테로이드 성분의 두 가지 약이 대세에 있지만 전립선암 치료를 위해 여러 논-스테로이드 안티안드로겐이 합성되고 연구되다보니 그 결과물이 트랜스여성들에게도 처방되는 것이 일반적이며, 이들 대부분의 연구는 가공식품, 육류 위주의 식단 때문에 전립선암 환자가 많은 북미 지역의 주도로 이뤄지고 있다.

가장 흔히 쓰이는 약물 중 하나는 스피로노락톤, 약어로는 스피로(Spiro) 성분이 든 약제[3]로, 혈압을 내리는 효과가 있기 때문에 에스트로겐 투여로 혈압이 상승하는 경우 아주 적절한 혈압 조절 효과를 기대할 수 있다[4]. 또한 여성형 유방을 촉진하는 멋들어진 약효도 있다. 그러나 그 이면엔 너무도 치명적인 부작용 또한 존재하니, 바로 화장실을 자주 가야 한다는 것. 이 스피로는 탈모인들에게도 유명한 약[5]인데 이 성분의 정체가 뭐냐면, 똑같이 스테로이드 구조를 가진 물질인 테스토스테론의 생성을 억제함과 동시에 항이뇨 호르몬 알도스테론의 생성을 저해하는, 즉 이뇨제다. 즉, 여자화장실 맘대로 못 가는 사람은 쉽게 못 먹는다(...) 또한 간에 대한 부담이 덜한 대신 (비)정기 혈액 검사에서 주시하는 혈중 칼륨 수치, 신장 기능 등 배설 기관의 상태에 따라서 못 먹기도 한다. 또한 털이 더 많이 나고 목소리가 낮아진다는 어처구니없는(...) 부작용이 보고되기도 하는데, 이는 에스트로겐 투약자에게는 다행히도 드문 편. 혈압이나 배설기관 관련해서 좀 예기치 못한 (부)작용이 있을 수 있기 때문에 국내 클리닉들은 대개 스피로의 고용량 처방은 꺼리는 편이나 외국에서는 인종적 차이 때문인지 세자릿수 단위로도 큼지막하게(?) 처방하곤 한다. 본질적으로 이뇨제이니만큼 건선 등의 피부염이 있는데 복용하는 경우 피부가 건조해지는 증상이 매우 심해질 수 있으므로 열심히 로션을 바르고 물배를 채우는 등 신경 쓸 게 많은 약이기도 하다.

또 하나 자주 쓰이는 것은 흔히 CA 또는 CPA라 불리는 시프로테론 아세테이트(Cyproterone Acetate), 시판명으로는 안드로쿨(Androcur)[6]. 이 약은 프로게스틴[7] 제제로, 하술할 프로베라와 달리 장기간 대량의 복용 사례가 쌓여오면서도 꽤 반응이 좋다. 안드로겐 수용체를 조져버리고 세포 내 테스토스테론 흡수를 막아 혈장 내 테스토스테론도 줄여버리는 안드로겐 대항제인 CPA는 역사와 전통을 자랑하는 전립선암 치료제로, 성범죄자의 화학적 거세에 쓰이는 약물이기도 하다.[8] 성전환 문서에도 소개되어 있는 극적인 성욕 감퇴와 발기부전, 정액 양 감소를 비롯한 성기능 저하가 약효의 백미로 그 정도는 스피로보다 더하다. 이를테면 사정 자체가 힘들어지고, 정액의 양도 줄어들고 색도 옅어지는 정도가 기타 억제제들에 비해서도 매우 독보적이다.

문제는, 이거 간독성이 꽤 심해서 지나치게 오랫동안 먹다간 간이 남아나질 않는다. 술담배 괜히 끊으라는게 아니다 또한 사람의 체질에 따라 프로락틴을 좀 많이 높이는 원인 중 하나로도 의심되는데, 이런 간독성이나 프로락틴 등의 이유로 장기 투약자에게는 약을 점진적으로 줄여가는 것이 일반적이다.

그리고 한국에서는 팔리는 카피약이 없어서 비싸다. 예를 들어 2016년 하반기 기준으로 살림의원에서 처방받고 인근 모 약국에서 구입하는 경우 스피락톤정 50mg가 28알 기준으로 12,720원인데 같은 양의 안드로쿨정 50mg은 32,350원에 달한다.[9] 거의 2만원에 가까운 이 차이면 해당 클리닉에서 주사 한 번을 더 맞을 수 있다(...) 이런 현상은 알닥톤 외에도 많이들 배리에이션이 있는 스피로와 달리 대한민국 식약처에게 허가를 받은 복제 약이 아직 없고 국내에 유통되는 물량도 전량 수입에 의존하는 것도 한 원인이다. 능력자들은 외국 사이트에서 시테론(Siterone) 같은 외제 제네릭 약을 대량으로 직구하는 경우도 있지만, 맘대로 지르기엔 현행법을 저촉할 위험이 높기도 하고 설령 문제없이 들여오더라도 되도록 의사한테 물어가면서 먹자. 이런걸 구할 때 구하더라도 상의도 없이 맘대로 먹으니까 의사들은 돈 없는 환자의 입장에서 해외직구가 저렴할 수 있음을 알면서도 께름칙하게 여기는 것이다! 오히려 소통이 잘 이뤄지지 않으면 의사의 공식 진료 기록에서 빠져서 문제가 될 수도 있다.

한편 성장판이 아직 열린 (주로 10대) 젊은 사람들에게는 처방이 곤란하며, 미국에서는 끝끝내 간독성을 문제삼은 FDA가 시프로테론 아세테이트의 시판을 막고 있다.[10] 이렇게 미국같이 CPA가 시판되지 않는 경우 대개 스피로를 먹는 것이 일반적잠깐... 안드로쿨 안 주고 알닥톤 먹이는 양키새끼들이 여자화장실을 안 보낸다 이거야?이며, 이 두 가지 약이 가장 널리 쓰인다.

5알파환원효소 억제제[11]나 성선자극호르몬분비촉진호르몬(Gonadotropin-releasing Hormone, GnRH) 아날로그를 투여하는 방법도 있으나 경구약으로는 없으며 무엇보다 엄청 비싸기 때문에 한국에서도 세계적으로도 검증된 바 있고 가성비도 괜찮은 스피로노락톤, 시프로테론 아세테이트 중에서 적절히 골라 쓰는 것이 권장되고 있다. 이 중 후자인 성선자극호르몬분비촉진호르몬, 줄임말로 GnRH를 막는 방법은 트랜스남녀 공히 쓰이는 방법(보통은 테스토스테론이 워낙 강력해서 이걸 피해야 하는 트랜스여성들에게 더 많이 쓰이기는 한다)으로, 특히 2차성징이 본격화하지 않은 어린이들에게 원치 않는 2차 성징을 지연시키는[12] 효과를 낸다지만 이걸 허락할만큼 개념 있는 부모를 만나는 것부터가 복 받은거다. 물론 나라에서 판매를 금지했거나 성장판이 안 닫힌 미성년자라서 주의가 필요하거나(CPA가 그 예) 기타 건강상 곤란한 경우는 하술할 프로제스틴 제제 복용으로 퉁치기도 하고 탈모 치료에 쓰이는 피나스테라이드나 전립선암 치료제 중 비스테로이드 성분인 플루타마이드, 바이칼루타마이드[13] 같은 약도 쓰는 등 갖가지 조합이 난무하지만 가장 흔하고 검증된 처방이 이렇다는 것.

한편, 프로베라라는 약도 있는데, 이건 좀 논란이 있다. 정확히 말하자면 CPA를 제외한 다른 프로게스틴을 MTF 트랜스젠더의 몸으로 먹어봤자 실효성이 있냐는 논란이며 프로베라가 그 중 가장 흔히 쓰이는 프로게스틴 약제일 뿐. 프로베라는 생리와 배란 주기 조절[14]에 쓰이는 황체 호르몬 성분인 합성 프로게스테론(정확히는 메드록시프로게스테론 아세테이트, MPA)을 함유하고 있다. 성욕이 바닥을 치다못해 24시간 현자타임을 겪게 만드는 안드로쿨 같은 약과 달리 성욕도 일정 정도 유지가 된다 카더라. 다만 이걸 고환을 절제한 성전환 여성들이 먹자 남성적인 외모 발현이 보고되는등 흉흉한 소문도 있다. 즉, 성욕이 조금 남는 것은 남성호르몬으로의 방향화 때문이 아니겠냐는 씁쓸한 추론이 가능하다(...) 이 때문에 국내 HRT 클리닉에서는 안드로쿨 등의 기존 억제제 복용자들에게 프로베라를 주면서 간이 멀쩡(?)하면서 남성호르몬 수치가 요동친다면 억제제 복용량도 같이 늘리기도 한다. 프로베라 먹기 전 안드로쿨 한 알 먹던 걸 두 알씩 먹는 식. 간 입장에서는 극혐이다. 그보다도 저 약값 다 얼마라냐... 한편으로는 프로베라 복용시 에스트라디올 투약자의 유방암 발병률이 높아지거나 낮아진다는 주장도 있지만 애초에 성전환 여성의 유방암 발병률이 높다는 보고도 없고 그 보고조차도 사실은 환자 추적조사가 체계적으로 이뤄지지 않아서 없는 것이 현실이기에 확증은 불가능하다. 이 프로베라는 보통 못해도 1년 이상의 장기 복용자들에게 추가되는 편인데, 2010년대 세계적 추세에 따르면 부작용이 심하고 독하긴 엄청 독한데 효과는 별 거 없다고 꺼리는 추세에 있다. 유선을 자극하여 팽창시킴으로써 유방 발달에 도움이 된다는 기존의 분석에도 다른 것들 먹었을 때랑 별반 다를 거 없는데 일부러 먹을 필요 없다는 등의 반론이 제기되고 있으며 도저히 크질 않다보니 발달할 유방이 없어서 그렇다는 건가![15] 무엇보다 이 프로게스테론 호르몬의 생애 주기상 수치 변동을 연구한 결과 성장기를 지나서야 수치가 높아지는 호르몬이기에 2차 성징이 아직 진행 중인 MTF 트랜스젠더(특히 HRT 초기)에겐 별 필요 없다는 주장도 있다. 일단 국내의 HRT 클리닉에서는 장기 복용자들에게는 의향을 물어봐가면서 병행하여 처방 또는 주사(데포 프로베라)하는 편. 외국에서는 이런 프로베라 복용시의 남성호르몬화라는 단점 때문에 듀파스톤(성분명 다이드로제스테론) 같은 '남성호르몬 대사 별로 없는' 대안이 처방되기도 하였는데, 2000년 이후로 생동일성 호르몬인 미분화프로게스테론 제제가 MPA의 대타로 각광받기 시작했다. 국내에서는 유트로게스탄연질캡슐100mg[16]이 여러 클리닉에서 처방되고 있다.

이외에 각종 피임약으로 호르몬 수치 조절을 시도하는 경우가 있으나 약의 성분조차 제대로 알지 못하는 약알못이 임의로 과다 복용하는 경우 몸에서 어떤 꼴이 날지는 아무도 모르니 몸이 아무리 맘에 안 들어도 절박할수록 까불지 말고(...) 의사 말이나 잘 듣는 것이 좋다. 이를테면 경구피임약이래서 무작정 먹어봤더니 에스트로겐보다 프로게스틴이 더 많이 들어있고 그게 남성호르몬으로 바뀌어서 먹으면 먹을수록 사나이다워진다면(...) 처방을 받고 똑같은 데포를 똑같은 기간 똑같은 용량을 맞아도 사람에 따라 호르몬 수치는 너무 낮을 수도 있고 배란기 여성보다 높은 수준으로 심하게 높을 수도 있다. 또한 (비)정기 혈액 검사를 통해 예전에 몰래 구해서 내지는 다른 진단에 따른 처방을 받아서 먹은 피임약이나 억제제 때문에 이상한 결과가 나오는 경우도 있으므로 진단서 없이 몰래 구해서 임의로 복용하지도 말고 혹시 (다른 이유로든) 복용을 했다면 의사에게 칼 같이 보고하는 것이 의사의 진료 계획 수립은 물론 본인의 건강에도 좋다. 더욱이 군미필자라면 언젠가 병무청에 제출할 의무기록을 생각해서라도 의사를 믿고 오래오래 진료기록을 쌓는 장기전을 준비하자.[17] 가슴 안 커지고 엉덩이 안 커져도 몰래 약국 가지 말고 의사 믿고 참으란 말이다[18]

한편으로, HRT를 하면서 더러 유즙, 쉽게 말해 젖[19]이 나오는 경우가 있다. 즉, 혈액검사에서 뇌하수체에서 나오는 유즙분비 호르몬인 프로락틴이 많이 분비되는 현상인데, 얼핏 보면 약빨이 잘 받는 증거니까 즉 가슴이 잘 큰다는 말이니까 처음엔 존나좋아할 수도 있겠지만, 이게 좀 심하다면 의사한테 보고를 하자. 이런 걸 고프로락틴혈증이라 하는데, 이게 머릿속에서 프로락틴선종이라는 양성 종양이 자라는 징후일 수 있기 때문. 이 현상이 좀 오래 지속되어 커진 종양이 시야에 방해를 주는 등의 이상 징후가 관찰되면 의사는 일단 피를 뽑아 프로락틴 수치를 보고 심상치 않거든 일정 기간 동안 약이나 주사를 줄이거나 끊어보라 할 것이다. 보통은 시작한지 1년 내외의 치료 초기 트랜스여성들에겐 흔한 증상이고 가슴이 그만 크면서 알아서 멈춰준다고도 하지만 이게 오래오래 지속되고 심해져서 좋을 건 없다. 그러니까 젖 나오는게 신기하다고 기분 좋다고 막 주물러대지 말고(...)[20] 의사를 찾아가자. 참고로 이스라엘의 한 연구에 따르면 보통 안드로겐 억제제로 스피로보다 CPA 제제를 투여했을 때 프로락틴 수치가 더 높아지는 경향은 있었다고. CPA 대신 스피로를 쓰는 북미에서도 프로락틴이 높은 트랜스여성이 스피로를 끊었더니 수치가 낮아지는 경우가 있다.(미국인의 경험담) 또한 갱년기 여성들을 대상으로 진행한 케이스 스터디에서 수없이 지적되어올 정도로 외부에서 투여하는 에스트로겐 역시 고프로락틴혈증의 원흉으로 거론되니만큼 에스트라디올 투여 용량을 조절하기도 한다. 에스트라디올 데포 주사를 예로 들면, 주사제를 2주에 한 번 맞다가 3주에 한 번 맞는 식으로 주기를 조절한다. 그리고 에스트라디올 투여, 안티안드로겐 복용과는 별개로 트랜스젠더의 삶이 원체 다크하다보니 정신과에서 양극성 장애, 우울장애 등을 이유로 각종 약물을 처방받아 복용하는 사람들은 항우울제 등의 여러 정신과 처방 약물이 프로락틴 분비의 증감에 영향을 끼칠 수 있으므로 신경을 써야 한다. 정신과 의사들은 전공이 전공이니만큼 복잡미묘(?)한 호르몬 대체 요법 약물에는 무신경한 편이라 HRT 주치의와 정신과 주치의 모두에게 상의를 하는 것이 좋다.

서역에는 이러한 유즙 분비 증상에 삘받아 자신의 모유를 갓난아기에게 수유하고 싶어하는 용자들도 있는데, 이를 위해 파트너의 출산 전부터 체계적인 약물 조절을 통해 모유 분비량을 늘리고 출산 직후부터 6주간의 수유에 성공한 사례가 있다.###여성신문 기사 물론 이는 수유부와 영아의 건강에 끼치는 영향에 관한 보다 철저한 검증이 필요하며, 그 검증이란 결국 수많은 트랜스여성들의 수유 시도와 영아들의 건강과 성장에 대한 중•장기적인 추적연구를 전제로 하는 것이므로 뉴스에 보도된 단 한 번의 사례만으로 설레발은 금물.

호르몬 대체 요법을 시작하면서는 트랜스여성들 역시 IBS를 겪거나 그 정도가 심해질 수 있다. 아닌게 아니라 갱년기 여성들도 HRT의 영향으로 비슷한 증상을 겪고, 트랜스남성들은 TRT를 시작하면서 해방(!)의 기쁨을 누리기까지 한다. HRT 전보다 확연히 심해진다면 이건 다 에스트로겐 때문이...라고까진 못해도 에스트로겐이 유력한 제1원흉임에는 분명하다. 원래 IBS를 겪었거나 장 건강이 안 좋았던 사람이라면 HRT 시작하면서 장 건강에 대해서는 단단히 각오해야 할 것이다. 정 힘들면 에스트로겐 투여 용량을 줄이거나 주사 주기를 늘려보면서 뱃속이 잠잠해지는 선을 맞춰보는 것도 좋다. 뱃속이 난리법석인데 에스트로겐 수치가 많이 높다면, 그리고 그런 증상이 정체화도 하기 전부터 있었던 사람이라면 원래부터 에스트로겐 약빨이 잘 듣는 체질을 타고난 것이라 대장도 말썽을 피우던 것일 가능성도 있으므로 더욱 해볼만 하다.
경우에 따라서는 오히려 성별 위화감으로 인한 극심한 스트레스때문에 과민성 대장 증후군이 있었던 사람이 스트레스 원인이 해소되면서 오히려 증상이 완화되는 경우도 있다.

한편, 호르몬 대체 요법 시작 후 급속도로 지방이 쌓이는 경우가 있다. 비만까지는 가지 않더라도, 영양실조만 아니라면 거의 십중팔구 다 살이 찐다. 특히 테스토스테론으로 살 때부터 뚱뚱했거나 비만, 과체중까진 아니어도 어느정도 살집이 있는 체형을 갖고 있었다면, HRT를 시작한 후에도 옛날처럼 운동 안하고 마구마구 먹는다면 신체 대사량이 줄어들고 몸이 섭취한 열량을 소비하는 대신 신체 곳곳에 지방을 쌓아두면서 100% 찐다. 물론 그것이 꼭 나쁜 것은 아니라서 사람에 따라 주변인들에게 동글동글하고 가슴도 큰(!) 귀요미로 보이는등 여성으로서의 패싱에는 어느 정도 좋은 영향을 끼칠 수도 있지만, 나중에는 정신건강은 둘째치고 성전환 수술을 비롯한 여러 마일스톤을 찍을 때마다 대책 없이 쌓인 뱃살이 차질을 빚을 수 있다. 그러니 운동하면서 테스토스테론 수치가 높아지지는 않을까 겁난다는 하찮은 걱정은 접어두고 유산소든 복근이든 스쿼트든 열심히 운동을 하자. 늘 여자로서 잘 보일까 걱정하면서 유독 체중계 위에서만 '남자 기준으로는 정상 체중' 운운하는 당신은 떳떳한가!

한편, 위의 약들은 대부분 간에 부담을 주는 것 뿐만 아니라 심혈관계 질환이 자주 발생하는 등의 악영향을 주는 것으로 알려져 있다. 이는 하술할 FTM 트랜스젠더의 테스토스테론 제제들도 마찬가지로, 예로부터 근육강화제 같은 스테로이드 약물을 자주 복용했던 약쟁이 운동선수들이 심장마비로 훅 가는 등의 많은 사례가 나오며 많은 이들을 두렵게 하고 있다. 몸에 나쁜 술담배 끊고 피자 치킨 튀김 같은거 먹지 말고 몸에 좋은 것만 먹자.

정맥혈전색전증(VTE), 담석증, 간효소수치 상승, 체중 증가, 고중성지방혈증의 위험성이 증가하는 것으로 알려져 있다. 또한 투여 약물의 종류나 투여 경로도 변수가 될 수 있어서, 경피투여시보다 경구투여시 심혈관질환의 위험성이 증가할 수 있으며, 같은 이유로 합성 호르몬 제제가 도태되고 천연 호르몬제 처방이 대세가 되었다. 고혈압, 뇌하수체 종양, 제2형 당뇨병의 위험성도 마찬가지로 체크해야 한다.

이를 위해 진료 과정에서 혈액응고항진과 관련된 정맥혈전증 과거력, 에스트로겐 의존성 종양 병력, 말기 간질환 등의 요인을 평가해야 한다. 그리고 무엇보다 필요한 것은 금연으로, 안그래도 정맥혈전증 위험을 높이는 요인이 흡연인데 에스트로겐 투여까지 겹치면 매우 위험하다. 환자 입장에서는 트랜스포비아가 판을 치는 암담한 사회에서 담배 끊는게 보통 어려운 일이 아니겠지만, 혼자만의 의지로는 금연이 어렵다면 주치의에게 금연치료에 관련하여 문의해보는 것이 좋다.

FTM 트랜스젠더에게 여성호르몬을 억제하고[21] 남성호르몬을 투여하는 치료를 말한다. HRT라는 말이 보통 갱년기 여성을 위한 호르몬 요법을 의미하는 경우가 디폴트로 여겨지는 경향이 있어서 TRT(Testosterone Replacement Therapy)라는 말로 따로 부르기도 한다.

MTF 트랜스젠더에 대한 치료에 비해 효과가 빨리 나타난다. 투약을 시작하면 오래 지나지 않아 변성기[22]가 시작되며, 수염도 나기 시작한다. 똑같이 운동을 하더라도 전보다 근육이 더 잘 만들어진다. 그리고 생리가 대부분의 경우 멈추며(!)[23] 가슴도 아주 조금 작아진다.[24]

그러나 남성호르몬의 숙명과도 같은 여드름, 탈모라는 안타까운 부작용도 있다. 트랜스젠더 함부로 까지 마라. 니들은 탈모 각오하고 몸 바꿀만큼 절박하더냐. 심지어는 건선이나 아토피성 피부염이 잠잠하다가 극도로 악화하는 경우도 있다. 아토피로 고생했던 몸으로 주사 한두 번 맞고 전보다도 더욱 박박박 긁다가 질려버리는 일이 있을 정도.[25] 한편으로는, 질 환경에 있어서도 상당한 변화가 있다. 생리가 금방 끊기는 점은 환호할만한 부분이라 많이들 알려져 있지만, 질 내부가 매우 건조해지고 냄새가 크게 바뀐다. 심하게 말하자면 그냥 아저씨 냄새...

또한 호르몬 투여 기간이 길어질수록 질 위축 현상이 심해지는데, 이로 인해 자궁 적출 수술시 복부 절개 없이 질강만을 통해 빼내는 수술법이 다소 위험해지기도 한다. 다행히 이제는 개복 없이 배꼽 주위에 구멍 1~3개만 뚫으면 되는 복강경이 대세이지만, 회복 후에도 질 삽입성교를 시도하면 여러모로 애로사항이 많은 것이 사실. 이 문제는 트랜스남성이 게이 씬에서 조금씩 배척당하는 이유[26] 중 하나이기도 하다. 쉬메일 히피메일 역전커플 포르노는 판타지에 지나지 않는다. 그래서 초기일수록, 분비물이나 냄새 변화가 심할수록, 무엇보다 테스토스테론의 영향으로 성생활에 대한 욕구가 커질수록[27] 산부인과를 찾아서 관찰 내지 관리를 해야 하는데, 남성으로서 여성들보다 훨씬 더한 수치심과 시선을 감수하며 산부인과에 쉽게 용기내어 갈 수가 있을까... 그나마 다행히도 살림의원, 무지개의원 등 트랜스젠더가 안심하고 검진을 받을 수 있는 병원이 아예 없는 것은 아니다.

질만 위축되는 것이 아니라, 호르몬을 장기간 투여할 시 자궁암, 유방암 등 소위 '여성암' 이 발병할 우려가 높아진다. 물론 극초기에 발견해서 보험적용받고 수술했다는 용자도 있지만, 조금이라도 발견이 늦으면 평생 호르몬을 못 맞는다. 그러므로 호르몬 투여 기간을 너무 질질 끌지 말고 최대한 빠르게 수술을 받자.

또한 성교에 있어서도 주의해야 하는데, 호르몬을 진행하더라도 가임일 확률이 높다. 호르몬 진행 중에도 배란이 계속되는 사례도 있으며, 호르몬으로 배란이 억눌렸다고 하더라도 조금만 중단하면 바로 돌아올 뿐더러, 주기도 뒤죽박죽이 되어 더욱 임신의 위험이 커진다. 꼭 콘돔을 사용하자.

한국에서 흔히 쓰이는 주사제로는 예나스테론, 네비도가 있다. 박태환이 선택한 그 주사!

예나스테론[28]은 남성호르몬 주사제 중 저렴한 편(에스트라디올데포보다 조금 비싼 수준)이고 2~4주 간격으로 맞지만, 변화가 네비도보다 더 빠르게 진행되고, 일단 끊으면 빨리 돌아올 수 있다.[29] 호르몬 수치를 검사하고 조절하는 데 있어서도 예나가 용이하기도 한다.

반면 네비도[30]의 경우 효과가 매우 강력하고 오래 가서 운동선수들도 관심을 보이고[31] 몇 달에 한번만 맞아도 되고 여드름이 덜하기 때문에 물론 날 사람은 뭘 맞아도 나더라 호평받으나, 너무할 정도로 비싸다. 그나마 저렴한 순천향대병원 기준으로 18만원선이다.
보통 처음 주사 맞는 사람들한텐 잘 안 주는 주사이긴 하나 자주 맞기 싫다는 사람한테는 그냥 처방이 나오기도 하는 듯. 1회 주사 용량이 10mg에 그치는 에스트라디올 데포가 주사 좀 놔본 간호사 기준으로 길어야 10초~20초 내에 끝나는 데 비하면 기가 질릴 정도의 주사 시간을 자랑하며 주사를 맞으면 마비 비슷한 증상을 겪는 일도 있다. 때문에 서서/앉아서 잠깐 어깨나 엉덩이만 노출하면 되고 따라서 자가주사로 맞는 사례도 흔한 트랜스여성들과 달리 트랜스남성들은 아예 눕거나 엎드려서 3분 이상의 긴 시간 동안 하늘이 노래지는(...) 경험을 한다. 너무 아파서 한번에 다 못 맞고 양쪽 엉덩이에 반씩 나눠서 맞기도 한다. 효능이고 용량이고 장난이 아니라서 무턱대고 앰풀만 줬다간 아나볼릭 스테로이드 암시장에 흘러들어가는 경우도 많다보니[32], 그리고 선량한(?) 트랜스남성들이 맨정신으로 자가주사를 하기도 힘들다보니(...) 그냥 1년에 몇 번[33] 클리닉에 찾아가서 맞는 경우가 대부분.

위의 주사제들은 의사의 처방에 따라 복용할 경우 약효도 빠르고 생식능력에 끼치는 악영향도 MTF HRT 약제보다 덜한 등 여러모로 장점이 있으나, 기본적으로 비싼 편이기도 하거니와 해외에 드나들면서 갖고 다니기 힘들다는 문제가 있다. 근육 강화 용도 등의 여러 악용사례가 많으며 암시장에서 꽤 고가에 팔리기 때문에 세관 단속에 잘못 걸리면 오해를 사기 십상.

한국에서 흔한 방법도 아니거니와, 간을 거치기 때문에 흡수는 지지리도 안 되는 주제에 간만 걸레짝이 된다.

겔 혹은 크림 형태로도 투여할 수 있다. 국내에서는 토스트렉스겔 2%가 흔히 처방된다.

피부를 통해 직접 흡수되기 때문에 간독성이 없고, 용량 조절이 가능하다. 또한 주사보다 일 평균 호르몬 농도를 일정하게 유지할 수 있어서, 변성기 등의 변화도 안정적이게 오는 편이다. 이 때문에, 노래하고 싶은 사람들에게는 이 형태를 강력 추천한다.[34]

그러나 매일 일정한 양을 일정한 부위에[35] 건조한 상태에서 발라야 하고, 바른 부위를 남, 특히 여성이나 소아와 접촉하면 안 되는 등의 단점이 있다.

한편으론 이걸로도 충분치 않다(!)거나 의사 처방을 받기 힘들다며 도핑카페 약장수들이 트랜스젠더한테도 광고하는데 다 수요가 있으니 그런거다 운동선수들 사이에 알음알음 퍼지는 아나볼릭 스테로이드 계열 다른 약물[36]을 탐하는 경우도 있으나 착한 사람은 절대 관심 갖지 말고 의사 말만 잘 듣자. 훅 간다

TRT와 직접적으로는 무관하나, TRT를 비롯한 의료적 트랜지션을 시작하기 전에 월경을 도저히 못 견디겠다고 경구피임약을 휴약기간 등을 무시한 채 무한정 복용하는 경우가 있는데, 일부 트랜스여성이 피임약 함부로 먹다 건강 해치는 것과 마찬가지로 유익한 행태는 아니다. 정 계속 필요하다면 약국에서 아무거나 사먹지 말고 산부인과 의사에게 생리를 도저히 못 견디겠다는 처지를 알린 후 (꼭 커밍아웃을 하라는 말이 아니다) 전문의약품으로 지정되어있지만 부작용이 덜한 4세대 피임약을 처방받아 복용하는 것이 좋다. 본격적으로 TRT를 시작하지 않은 이들도 이 문제 때문에 자궁적출을 고민하고 실행하곤 하지만 당장의 사정으로 인해 피임약에 의존할 수밖에 없다면, 부디 규칙적인 운동과 식습관, 정신건강 관리를 게을리하지 말고 해방의 그 날까지 건강하게 살아남자.
트랜지션을 미루어야만 하는 경우, 혹은 젠더퀴어로서 월경을 견디기 어려우나 너무 많은 남성화를 원하지는 않는 경우, 미레나 또는 임플라논 등의 피임 시술을 받는 경우도 있다. 이 경우 호르몬 투여 전 의사에게 보고해두자.

적혈구증가증이 첫째로 위험하고, 체중 증가, 여드름, 남성형 탈모, 수면무호흡증 등의 위험성이 증가한다. 또한 간효소수치가 상승하거나 고지질혈증의 위험이 증가할 수 있으며, 심혈관 질환, 고혈압, 자궁암, 제2형 당뇨병의 위험 또한 증가할 수 있다. 그리고 테스토스테론을 투여하면서는 정신장애를 가진 이들은 매우 불안정한 상태에 이를 수 있으므로 주치의 뿐만 아니라 정신과 전문의나 심리전문가의 입장에서도 내담자가 TRT를 시행 중임을 반드시 염두에 두어야 한다.

또한 임신 중이거나 불안정 관상동맥질환이 있는 경우, 그리고 원래부터 적혈구증가증이 있는 경우 TRT 시작 이전 치료가 필요하다. 그리고 테스토스테론이 체내에서 에스트로겐으로 방향화하면 난소암, 자궁내막암 등 에스트로겐 의존성 암 병력이 있는 이들은 위험도가 높아지기에 종양의학 전문의와의 사전 자문이 요구된다. 이처럼 FTM은 TRT로 인해 악화할 가능성이 있는 동반 질환을 사전에 다스려야 한다는 점이 중요하다.

한편으로, FTM들은 다낭성 난소 증후군(PCOS)을 원래부터 앓고 있는 비율이 시스젠더 여성들보다 높다는 것이 알려져 있다. 이것의 원인은 다낭성 난소 증후군의 원인이 제대로 규명되지 않았기에 마찬가지로 불명이며, 생애에 있어 정체성 발달과도 무관하거나 무관치 않을 수도 있다. 허나 다낭성 난소 증후군이 있는 FTM들은 TRT 과정에서 당뇨, 심장질환, 고혈압, 난소암, 자궁내막암의 위험이 매우 높아진다는 점을 반드시 상기해야 한다.[37]

성전환 의료에서도 상대적으로 아직 연구가 덜 된 분야이나, 이 역시 의외로 기존의 성조숙증 연구와 맥락이 닿는 분야다. 그럼에도 국내 소아내분비학 전문의들은 성소수자 인식의 미약함으로 인해 이 쪽에는 아직 관심이 크지 않은 편.

젠더 디스포리아를 겪는 아이들은 첫 생리가 시작되면, 처음 몽정을 하면, 가슴에 몽우리가 잡히면, 목소리가 낮고 굵어지면 이루 말할 수 없는 패닉에 빠진다. 사실 어릴 적부터 자기는 남/녀로 생긴 것과 달리 멘탈만은 여/남이라고 아무리 강변해도 부모의 "어릴 때는 한번쯤 그러는거야", "저러다 철 들겠지" 같은 무심하기만 한 시선에 몸의 변화는 자연스러운 것이라 여겨져 방치되곤 한다. 트랜스젠더 아이들의 디스포리아는 그렇게 사춘기를 지나며 심해지고, 우울증 등의 다른 문제가 따라붙고, 결과적으로 트랜스젠더 아이들의 10대 시절은 성인이 되어 힘들게 의료적 트랜지션을 시작하더라도 절대 잊고만 싶은 시절로 기억에 남아 평생을 괴롭히게 된다. 특히 10대 때 성장기에 맞춰 진행된 몸의 변화는 많은 부분이 외과적 수술이 없이는, 또는 외과적 수술을 하더라도 되돌리기 힘든 요소가 많기에 더 큰 문제.

그러나 개념찬 부모와 보호자를 만나면 다른 삶이 일찍 시작될 수 있다. 근데 개념찬 부모가 너무 없다. 정말로 없다세상에 자식 이기는 부모 없음을 남들보다 조금 일찍 깨달은 부모는 아이의 행복한 삶을 위해 많아야 유치원생, 초등 저학년 나이임에도 아이에게 원하는 복장과 사회생활을 허락한다. 이렇게 소셜 트랜지션(Social Transition)이 시작한다. 이런 소셜 트랜지션 역시 힘들기는 마찬가지지만, 학교에서 영 적응이 힘들면 홈스쿨링이나 소아 트랜스젠더 집단 상담 프로그램[38]을 통해서라도 자신이 원하는 젠더로서의 사회생활을 차근차근 연습시킨다.

이렇게 소셜 트랜지션을 하다가도 언젠가는 2차 성징이 시작된다. 몸은 원래부터 어쩔 수 없이 그렇게 만들어졌다. 허나 이 꼴을 견딜 수는 없기에 꺼내드는 물건이 위에서도 언급된 GnRH 길항제. 이 약은 성장기의 아이에게 투여할 경우 사춘기를 지연시킨다. 바로 성조숙증 클리닉에서 언급되는 그 약이다. (트랜스젠더 HRT라는거 의외로 비성소수자 의료와 별다를 거 없다.) GnRH(성선 자극 호르몬)는 뇌하수체에서 분비되어 정소, 난소의 성 호르몬 생산을 부추기는(?) 역할을 하는데, 이것과 비슷하게 만들어졌지만 실제로는 성 호르몬 생산을 부추기는 효과는 전혀 없는, 즉 페이크 호르몬이다. 이게 몸에 들어오면 몸이 항상성 유지를 위해 GnRH를 그만 만드는데, 그 덕에 진퉁 GnRH가 하는 작용이 몸에 나타나지 않아서 2차 성징이 중단된다. 이는 보통 성조숙증 환아들처럼 막 2차 성징이 시작된 시기의 트랜스젠더 아이들에게 투여된다.

허나, 영영 이렇게 살 수도 없다. 성 호르몬이 없이 그냥 무한정 키만 커지면, 속 빈 강정처럼 골밀도도 부족해지고 다른 부분의 성장에 있어서도 좋지 않다. 남들은 막 수염 나고 가슴 커지는 시기에 몇 년은 중성적인 외모로 더 버틸 수 있지만, 10대 중반에는 2차 성징을 시작해야 한다. 그간 소셜 트랜지션을 통해 자신이 원하는 성으로서의 삶을 살아온 아이들은 의사와 부모의 설득으로 앞으로의 삶을 결정하게 된다. 또래 동성 친구들처럼 가슴 키우고 근육도 키우고 싶다는 생각이 들만한 나이에, 자신의 젠더로 살아가는데 약이나 주사 없어도 살 만 하겠다 결정하면, 또는 커서 꼭 아이를 낳고 싶다 다짐했다면 그때부터 몸에 원래 있던 정소와 난소가 일을 하게끔 호르몬 치료를 중단하지만, 생리가 시작되고 가슴이 커지는 것을, 수염이 자라고 변성기가 시작되는걸 상상도 못할 정도로 견딜 수 없거든 그렇게 10대 중반부터 테스토스테론, 에스트로겐 투여를 시작한다. 이렇게 2차 성징이 진행되지 않은 몸으로 메디컬 트랜지션(Medical Transition)을 시작한다. 그렇게 트랜스젠더 아이들은 조금 늦게나마 자신이 원하는 2차 성징을 시작하고, 이것저것 하고 싶은 수술을 준비한다.

성별 정체성 때문에 고통을 호소하는 아이의 울음을 진지하게 들어줄만한 개념 있는 부모가 너무 없다. 이건 다 큰 어른들도 가족에게 인정받기 힘든 문제인데 10살도 안된 어린이들이 트랜스젠더라는 말조차 모르는 채로 나는 남자가 되고 싶다, 여자가 되고 싶다 외쳐봤자 트랜스젠더에 대한 인식이 너무도 미약한 사회에서 진지하게 인식될 수가 있을까. 심지어 SBS의 TV 프로그램 <영재 발굴단>에서 '다섯살 영어영재'로 소개된 아이###가 '남자가 되고 싶다'고 방송에서 일관적으로 외치고 방송 후반부에서도 치마 입기를 싫어하는 기색을 여실히 드러내는데도 부모나 상담전문가나 '애 잘 보듬어가며 키우면 남자된다는 말은 그치겠지' 하는 태도로만 일관하며 아이의 성별 정체성에 있어서는 전혀 물음표를 달지도 않을 정도[39]로 이 사회의 트랜스젠더에 대한 인식은 너무나 미약하다. 그리고 이런 부모들도 있다. 부모로서 어떻게 해야 할지 몰라서 아이의 삶에 개입하지 않는 중립을 지킨답시고 아무 조치를 하지 않는 경우인데, 유감스럽게도 후회할까봐 치료를 안 해주건, 나중에 엄마 아빠 원망할까봐 사춘기 억제제를 맞히건, 여기서는 그 어느 쪽도 중립일 수 없다. 그리고 부모의 결정으로 인한 결과는 오롯이 트랜스젠더 아이가 떠안게 된다.

그리고, 어린이에게 제대로 성교육을 시킬만한 사회적/윤리적 환경이 미약하다는 문제도 있다. 학교에서 동성애를 가르치면 안된다 등의 헛소리를 내뱉는 혐오세력이 수십년째 목소리를 높이고 있으니 성소수자에 관한 교육은 언감생심. 더욱이 아이가 자유의지로 요구하는 트랜지션임에도 이것을 허락하는 것을 아동학대라고 주장하는 이들도 있다. 위에서도 언급했듯이 사춘기 억제제를 투여해서 2차 성징을 늦춘다고 했지 성별간 교차 HRT(Cross-Sex HRT)를 무조건 강요하고 조장한다고 한 것이 아님에도 그런 소리가 나온다. 성조숙증 치료하는 부모들이 아동학대범은 아니잖은가? 오히려 열살도 안된 애가 수염 나고 생리하면 발 동동 구르고 병원 끌고가는건 부모들이 아니었던가? 멀쩡한 아이를 강제로 불임화하면 안 된다고 반대하는 경우도 있지만, 어차피 그런 것은 10대 초반에 교차 HRT를 시작하기 전에 충분히 가르치게 마련이다. 트랜스젠더인 아이에게(비단 트랜스젠더뿐만이 아닌 시스젠더인 아이한테도) 그 나이가 되도록 그런 상식도 똑바로 가르치지 않으면 그거야말로 성교육 잘못 하는 것이다.

한편, 의료적 한계가 지적되기도 한다. 예를 들면, MTF 성전환 수술 중 음경과 고환의 피부를 써먹는 피부 반전식 질 성형술의 경우 피부의 양이 충분치 않으면 수술이 힘들어지는데 10대에 고환이 충분히 성장하질 못해서 질을 형성할만한 피부가 부족하다거나 하는 문제.(미국 트랜스젠더 운동가 재즈 제닝스의 케이스를 예로 들며 어린이 HRT를 반대하는 글)[40] 성전환 수술 문서에 링크가 소개된 복강경을 이용한 결장 이식 질 성형 수술 영상 속 환자 역시 10대부터 사춘기를 지연하는 약물을 투여받으며 음경과 고환이 충분히 성장하지 못하여 피부 수술이 아닌 결장 수술을 결정한 사례이다. 또한 수술 방법 등의 문제가 아니더라도, 어린아이들의 정소/난소가 교차 HRT에 일찍부터 노출되더라도 내분비계, 심혈관계 등에 따르는 위험이 성인들이 겪는 정도에 비해 심해질 우려는 없는가 하는 염려도 있다.

한편, 이 문제를 연구하는 소아청소년과 전문의나 연구인력이 드물다는 문제도 있다. 성인 트랜스젠더들도 동네 비뇨기과 산부인과 갈 때마다 성별 때문에 눈치를 보는 판에 소아과 갈만한 아이가 산부인과에 드나들기는 더 어려움에도 가장 문턱이 낮은 소아청소년과에서는 이런 진료를 하지 않으니... 이런 소아 트랜스젠더의 HRT 이슈를 국내 언론에서 최초로 소개한 사람은 네비도가 저렴한 그 곳! 순천향대학교병원 산부인과 내분비학 전공 이은실 교수###인데, 이은실 교수도 2016~2017년의 해외 연수(UCSF 베니오프 아동병원 트랜스젠더 클리닉)를 통해서야 소아 HRT를 깊게 공부한, 다시말해 원래는 소아 내분비학 분야와는 큰 인연이 없던 인물이다. 그렇다..

경구약 복용자라면 상관없겠지만, 주사를 맞는 사람이라면 이것도 선택지가 있다. 호르몬 주사제는 기본적으로 근육주사다. 앰풀에 들어있는 약물을 주사기로 옮기면서 앰풀의 눈에 보이지도 않는 미세한 유리조각이 섞여들어가는 경우가 간혹 있는데, 이게 주사를 놓으면서 문제를 일으키는 경우가 있다. 이를 막기 위해 등판하는 물건이 바로 필터니들로, 바늘의 내부 구조가 유리조각이 섞여들어갈 염려가 없도록 거르는 형태로 만들어졌다. 이는 큰 병원에서는 요청하는 경우 그럭저럭 쓸 수 있는데, 의료기구를 다양하게 구비해놓지는 않는 일선 동네 의원에서 주사를 맞거나 아예 자가주사를 하는 경우가 문제. 특히 자가주사를 하는 경우 주사를 잘못 놔서 탈이 나는 경우가 많은데 이 과정에서 유리조각까지 문제가 되면 심히 난감하기에 트랜스젠더 커뮤니티에서는 특정 클리닉에서 필터니들을 쓰는지에 대해서도 제보를 주고받는 경우가 많다.

맞는 입장에서는 제대로 맞는다면 별반 다를 것을 못 느낄 것이고 더 안전하면 안전했지 위험할 것도 없지만, 주사 놓는 간호사 입장에서는 안그래도 빨아들이기 힘든 약인데 이상하게 생겨먹은 바늘로는 더 힘들어서 환자 요청이 없으면 다루기 짜증나는 물건이란다(...) 아무래도 간호사를 빡치게 하고 일반 바늘보다는 드물고 구비해놓는 경우도 상대적으로 적다보니 필터니들을 쓴다면 가격은 좀 비싸다. 거기에 네비도 같이 끈적하고 용량도 엄청난 주사라면...[41]

자가주사를 하는 사람들은 앰풀 보관에도 신경써야 한다. 지시사항대로 하지 않고 아무렇게나 방치해놓으면 변질되는 수가 있다. 의료인이라면 지시사항 보고 제대로 할 줄 알겠지만 귀차니즘에 찌든 초짜라면... 그냥 병원 가자(...).

경구약 형태로 나오는 프로기노바정 같은 약들은 대개 목구멍으로 물이랑 같이 넘기곤 한다. 그런데 이렇게 먹으면 약빨이 생각만큼 안 듣기도 하고 간은 영원히 고통받는다. 이런 문제 때문에 제안되는 방식이 혓바닥 밑으로 집어넣는 방식으로, 이렇게 하면 구강점막을 통해 혈관으로 직접 들어가는지라 약의 유효성분이 위장이나 간에서 처음부터 파괴될 일이 없기에(특히 에스트라디올은 간에서 처음부터 테스토스테론으로 대사될 걱정도 덜하기에) 약효가 기존의 경구 투여 방식에 비해 떨어지지 않고 간독성 우려도 현저히 줄어드는 장점이 있다. 설하투여 방식의 특성상 해독을 반드시 거쳐야만 하는 위험한 약들을 이렇게 먹다간 큰일나지만, 시중에 유통되고 흔히 처방되는 에스트라디올 경구약들은 어지간해선 그런 염려 없으니 의사와 한번쯤 얘기해보자. 비단 정제 뿐만 아니라 유트로게스탄연질캡슐 같은 캡슐 알약들도 적절히 도구 같은걸 동원하여 깨면 설하투여가 가능은 하다. 그거 깨려 고생하느니 질좌제 버전을 설하로... 외국에서는 예로부터 미분화 에스트라디올, 또는 에스트라디올 발레레이트 등의 설하투여는 간을 피하는 것 하나만으로도 충분한 메리트가 있다고 평가하는 편인데, 안티안드로겐 설하투여에 있어서는 관심도가 떨어지는 편이고, 일부 안티안드로겐에 대해서는 오히려 설하투여시 몸으로의 흡수가 과도해져서 결과적으로 과잉복용이나 마찬가지 아니냐는 우려가 제기되기도 한다. 그러므로 꼭 의사한테 물어보고 시도하자.

다만, 약 성분이 입에서 빨리 녹을 수 있어야 한다. 입에 몇십분 넘게 물고 있어야 하면 그것도 곤란하니까. 다행히 대부분의 알약은 혀로 후비적거리지 않아도 체온 때문에 금방 녹긴 한다. 그리고 맛은... 알아서 하자. 프로기노바 같은 당의정이라면 웬만큼 괜찮을런지(--달다--) 몰라도 안드로쿨정 같은 경우 진심 뱉어버리고 싶다 의사에 따르면 안드로쿨은 혀로 복용해도 프로기노바만큼의 메리트는 없고 입만 쓰니까 굳이 혀로 안해도 된다고(...).

가만 생각해보면 거의 모든 산부인과, 비뇨기과에서 쉽게 처방받을 수 있을 것만 같지만... 정말 그렇다면 트랜스젠더들이 고생할 이유도 없을 것이다.

왜냐하면, 트랜스젠더(특히 MTF)의 HRT에 쓰이는 약물은 주사뿐만 아니라 의사의 처방을 받아 구입해야 하는 전문의약품이 대부분인데, 약사들도 그 약들의 용도를 잘 알기 때문에, "이 병원에서만 특이한 처방전이 들어온다", "이 병원에서만 주민등록번호가 비범한 사람들이 자주 온다"라는, 의사를 대상으로 하는 트랜스포빅 루머가 퍼진다. 약사들 사이에 안 좋은 소문이 퍼지면 극단적으로는 환자들에게까지 퍼지고... 이하생략. 거기에 일부 약제들은 동네 약국에서 취급조차 않는 경우가 많아서, HRT를 시작하려는 의사들은 약국을 돌아다니며 "이 약을 꾸준히 처방할 테니 많이 준비해주세요, 왜냐하면 환자 중에......" 라고 부탁하는 경우가 비일비재하다. 의사 스스로도 이 문제를 걱정하기에, 일단 약국 한 곳을 섭외해 놓으면 다른 곳에는 일절 알리지 않으며 트랜스젠더 방문객에겐 이 약을 받으려면 꼭 지정된 약국으로만 가라는 신신당부를 한다. 이런 이유로 가끔 재밌는 광경이 벌어지는데, 지정받은 약국에서 줄이 길어져서 차례로 약을 받아가다보면 슬금슬금 서로 눈치를 보다가 약사와 단 둘이서 있으면 "저 약 어때요? 많이들 먹어요?" 같은 질문이 오간다. 정작 당사자들끼리는 쪽팔려서 얘기 안한다 약사들도 트랜스젠더를 자주 만나다보면 대인배가 되는지 웬만한 건 친절히 설명해주며 훈훈(?)한 분위기가 연출된다. 아이고 의미없다 몇달이고 계속 얼굴 볼 호갱님이니까 그러는거

한편, 약국 입장에서는 약을 '많이' 준비해야 한다는 점이 중요하다. 동네 약국에서 그런 약을 유독 많이 구비해놓을 일은 드물기 때문에, 이걸 많이 쌓아놓고(?) 파는 곳이 하나쯤은 필요하다. 그 사정을 설명하는게 의사 입장에선 난처한데, 그런 사정을 의사와의 연락 없이도 직/간접적으로 간파한 약국에서는 약의 발주를 대량으로 늘리게 된다. 이때 성립하는 개념이 규모의 경제. 약을 많이 질러놓을수록 매입원가가 저렴해진다! 참고로 이런 약물 가격 문제는 원내 처방의 경우도 마찬가지로, 위에서 소개한 네비도 주사제가 유독 순천향대학교 서울병원에서 저렴한 이유도, 3차 의료기관답게 일개 의원이 범접할 수 없을만큼 많이많이 구매해 놓다 보니, 매입 시의 원가를 낮추는 데에도 유리하기 때문이다. 또한 환자 입장에서도 규모의 경제는 성립한다. 반년, 1년 이상 진료를 착실히 받으면서 한번에 약을 처방받는 양을 늘려보자. 암거래 우려가 있어도 평소에 약 밀리지 않으며 착실히 의사 지시대로 복용을 해왔다면 1회 복용량에 변화가 없을지라도 1회에 처방받는 양을 얼마든지 몇 달 분량 혹은 그 이상으로까지 늘릴 수 있는데, 이전까지의 약값과 비교해보면 놀라울 것이다. 그 비싼 안드로쿨도 1회 처방량을 늘리다보면 1정당 가격을 몇백원 선 이하로 낮출 수 있을 정도. 허나 이런 대량 처방을 감당해낼만한 '동네 약국'이 그다지 흔하지는 않다.

이런 성소수자 대상 HRT를 시행하는 클리닉이 적은 것은, 의사들부터가 이 연구에 관심이 없어서이기도 하다. 공부 좀 하고 여러 군데 찾아다니며 배우면 어차피 다 똑같이 의대 나오고 국시 붙은 양반들이라서 특정 진료과목의 전문의는커녕 일반의일지라도[42] 충분히 진단과 처방이 가능하나[43], 병무청이나 법원에 가야 한다고 의료기록 달라 진단서 써달라는 무서운 요구도 들어줘야 하고[44], 잘못하면 동네방네 소문 퍼지고, 결정적으로 돈벌이가 안되고 여러모로 꺼려질 수밖에. 이 문제는 특히 지방에 거주하여 인터넷으로도 지역별 정보를 찾기 힘든 트랜스젠더들이 특히 난처해하는 문제라서, 서울이나 지역별 대학병원의 용자 뜻 있는 전문의들은 불쌍한 트랜스젠더 한 명을 위해 지금도 동네 산부인과/비뇨기과 의원 등에 눈물겨운 섭외(...)를 하고 있다. 한편 살림의원 추혜인 원장은 다른 의사들에게 HRT 진료 해보라 설득하면서 평생고객 수없이 모을 최대의 블루오션이라 영업을 하는 편인데, 역시 트랜스젠더 의료 시장이 블루오션이 맞긴 맞는지 일부 용자들이 성형외과 등지에서 미용 성형 등의 평범한 상담을 하다가 미용 성형을 하던 의사에게 HRT를 문의하여 처방받고 입소문이 퍼지는, 즉 의사가 아닌 환자에 의해 병원이 개척되는 드문 예도 있다는 점에서는 딱히 틀린 말도 아니다.[45]

살림의원, 은혜산부인과[46], 마포의료생협 무지개의원, 순천향대학교서울병원[47], 동아대학교병원 등이 유명하다. 코헨의원, 예쁜미인성형외과, 세인트비뇨기과, 녹색병원 등 전부/일부 성전환 수술을 시행하는 병원들 역시 호르몬을 처방하기도 하나 해당 병원에서 수술을 다 하겠다고 마음먹지 않는 경우 호르몬만 처방받을 클리닉을 따로 지정해서 다니는 경우도 많다. 한편 서로 근거리에 있는 클리닉들은 주사제가 떨어지는 등의 이유로 진료에 차질이 생기는 경우 혈액검사지에 직인을 찍어서 서로에게 보내버리는 등의 연계도 이뤄진다. 가끔 이쪽 간호사님이 저쪽에서 일하다가 옮겨왔다고도 하고 저쪽 선생님 잘 지내냐는 안부도... 그 외 지방 거주자들의 경우 일단 지역별 거점 대학병원 위주로 알아보는 편인데, 그나마 서울 공화국 전문가들의 인식 개선, 저변확대를 위한 노력 덕에 지방에서 머나먼 서울까지 일부러 찾아와야 할 필요성은 점점 줄어드는 추세에 있다. 지방 병원에 대한 정보는 Net4TS 같은 트랜스젠더 커뮤니티에 가면 더 많은 정보를 얻을 수 있다. 우연히 호르몬 처방받을 병/의원을 새로 뚫은 용자는 되도록 자신이 활동하는 트랜스 커뮤니티에 공유를 해보자.

HRT를 하면서는 헌혈을 못한다. 호르몬제 역시 기본적으로 태아에게 영향을 끼칠 수 있는 스테로이드라서 HRT 중에는 헌혈이 금지된다.[48] HRT를 시작하려거든 미스젠더링을 감수할 수 있다는 전제 하에 눈 질끈 감고 헌혈의집에 가자. 마지막으로 뽑으면서 따봉 인증샷도 해주고, 헌혈증도 기념으로 보관하고, 공짜 초코파이나 영화관람권도 두고두고 인증샷을 찍어두자. 일생의 마지막 헌혈이 될지도 모른다. 법원에서 판사님한테 단호한 각오의 징표로서 보여줘도 된다.

탈동성애 운동권 같은 막나가는 혐오세력에서 '동성애를 치유한다'는 미명 하에 멀쩡한 사람을 잡아다가 강제로 HRT를 자행하기도 한다. 일종의 '충격' 요법이라나. 문제는, 이 족속들이 성적 지향과 성 정체성이 엄연히 다른 것임을 인지하지 못하는/않는 경우가 적지 않아서 조금은 웃픈(...) 일이 벌어지기도 한다. '치마나 입고 다니던 게이'한테 여성호르몬의 따끔함을 보여주어 다시는 동성애를 못하게 만들려 했더니 오히려 더 활짝 웃고 다니더라, '머리도 빡빡 밀고 운동이나 하며 사내새끼처럼 굴던 딸'에게 남성호르몬의 끔찍함 여드름을 보여줬더니 더 신나게 헬스장 다니며 근육 만들더라(...) 같은 의도가 구려도 결과는 좋았다 할만한 이런 경우가 가끔 알려진다. 하지만 이런 경우도 그런 변화를 본 보호자나 주변인들이 집나간 개념을 되찾고 피해자의 성 주체성을 진심으로 존중하게 되는 해피 엔딩은 극히 드물고, 대개는 결과적으로 피해자의 건강만 망치게 된다. HRT는 어디까지나 자격 있는 의사의 철저한 관리와 감독 하에 이루어져야만 하는 것이다. 건강 상태는커녕 혈중 호르몬 농도도 모르는 상태에서 임의대로 투여한 호르몬은 질병[49]의 원인이 될 수도 있다. 호르몬 투여를 절대 이런 막나가는 용도로 알아보지 말고, 트랜스젠더 당사자의 부모 등 주변인들에게서 그런 기미가 보이거든 당사자는 단호하게 거부, 저항하고 주변에 도움을 구하도록 하자.